Calcolosi renale

La calcolosi renale è la presenza di calcoli di varia natura all’interno delle vie urinarie, è una delle patologie più comuni dell’apparato urinario.

Quali sono le cause della formazione dei calcoli renali?

Il calcolo si forma dalla precipitazione di una o più sostanze contenute nell’urina, alla base di questa precipitazione vi è il fenomeno definito super-saturazione: se una sostanza contenuta nelle urine è più concentrata del normale, rischia di precipitare e formare cristalli che fondendosi tra loro nel fondo dei calici renali formano appunto i calcoli.

Quali sono i fattori di rischio?

I fattori di rischio per la formazione dei calcoli renali comprendono tutte quelle condizioni che inducono il fenomeno della super-saturazione: aumento della concentrazione della sostanza nell’urina o riduzione della quantità di urina (da qui l’importanza della disidratazione come fattore di rischio).

Tra i fattori di rischio più importanti vi sono:

• Familiarità
• Sesso maschile
• Età compresa tra 30 e 50 anni
• Disidratazione
• Etnia caucasica
• Malattie croniche: diabete, ipertensione arteriose, obesità
• Dieta squilibrata: eccesso di calcio, eccesso di sodio, carenza di calcio, eccesso di proteine animali
• Malattie genetiche: cistinuria
• Patologie varie: iperparatiroidismo, malattia di Crohn
• Farmaci
• Malformazioni anatomiche delle vie urinarie
• Variazioni di pH urinario
• Infezioni delle vie urinarie

Tipologie di calcoli renali

• Calcoli di calcio sono quelli più frequenti, nel 90 % dei casi sono calcoli di ossalato di calcio
• Calcoli di acido urico
• Calcoli di cistina, più rari, spesso si manifestano fin dall’infanzia in pazienti portatori di una malattia ereditaria definita cistinuria
• Calcoli di natura infettiva

Come si fa diagnosi di calcolosi renale?

La calcolosi renale può essere asintomatica (condizione potenzialmente pericolosa per la funzionalità renale) o manifestarsi clinicamente come colica renale quando il calcolo impedisce il normale deflusso dell’urina all’interno delle vie urinarie. La diagnosi necessita di indagini strumentali: l’esame di primo livello è l’ecografia, seguita per conferma diagnostica dalla TAC senza mezzo di contrasto.

Come si può prevenire la calcolosi renale o come si cura?

Tra le misure generali di prevenzione delle vie urinarie la prima cosa da fare è rimuovere i fattori di rischio eventualmente presenti, quindi:

• Bere 2,5-3 L di acqua al giorno, frazionandola nell’arco della giornata (quando il paziente è libero da calcoli)
• Seguire una dieta bilanciata, ricca di verdure, con il giusto introito di proteine animali, calcio e sale (1 g di calcio al giorno)
• Effettuare un’attività fisica adeguata per contrastare l’eventuale sovrappeso o obesità
• Gestire le malattie croniche presenti e trattare le cause organiche (infezioni e/o malformazioni delle vie urinarie)

Esistono farmaci da poter utilizzare per prevenire la calcolosi renale:
- Citrato alcalino, sodio bicarbonato: modificano il pH urinario prevenendo la formazione di calcoli di ossalato di calcio, fosfato di calcio e cistina

• Allopurinolo, febuxostat: per prevenire la formazione di calcoli di acido urico
• Idroclorotiazide: è un diuretico che previene la formazione di calcoli di ossalato di calcio e di fosfato di calcio

L’intervento chirurgico può essere necessario per rimuovere il calcolo renale se il cristallo:

• • Non viene espulso dopo un periodo ragionevole e provoca dolore  e coliche costanti

• È troppo grande per essere espulso naturalmente, oppure è collocato in posizione difficile

• Ostruisce il flusso dell’urina
• Provoca un’infezione di lunga durata delle vie urinarie
• Danneggia i tessuti renali o provoca un sanguinamento costante
• È aumentato di dimensioni

Esistono diverse tecniche poco invasive per rimuovere questo tipo di calcoli:

• Litotrissia extracorporea a onda d’urto: è la procedura utilizzata più frequentemente per il trattamento della calcolosi renale. È indicata in calcoli che non superano i 2 cm di diametro. Se il calcolo è di maggiori dimensioni la frantumazione è più difficile e si possono formare frammenti tanto grandi da ostruire successivamente il passaggio delle urine (steinstrasse). Si avvale di un apparecchio, il litotritore, il quale grazie all’emissione di onde d’urto acustiche ad alta energia che attraversano i tessuti dall’esterno all’interno focalizzandosi sul calcolo, permette la sua distruzione in frammenti di piccole dimensioni suscettibili di espulsione spontanea con le urine. Tale procedura, generalmente ben tollerata, non richiede alcun tipo di sedazione e/o analgesia. Il paziente deve solo sdraiarsi sulla macchina appoggiando il fianco su un cuscino pieno d’acqua all’interno. Le onde d’urto generate dal litotritore passano attraverso il corpo umano veicolando tutta l’energia sul calcolo, frantumandolo. La durata del trattamento è piuttosto breve (in genere non oltre i 45-60 minuti). Il paziente può qualche volta avvertire una sensazione di temporaneo fastidio nel punto di applicazione delle onde. I calcoli frammentati verranno eliminati con le urine successivamente. Possono essere necessarie più sedute per la frammentazione del calcolo. Viene normalmente effettuata in regime ambulatoriale. Le complicanze legate alla litotrissia extracorporea sono dovute o ai frammenti che si vengono a creare in seguito alla frantumazione (principalmente episodi di colica renale con frequenza legata alle dimensioni del calcolo, maggiore è la dimensione e maggiori sono i frammenti da eliminare) o al passaggio delle onde d’urto attraverso i tessuti (ematoma renale). È possibile la comparsa di tracce di sangue nelle urine nelle ore successive all’intervento. I vantaggi sono assenza di anestesia e regime ambulatoriale. Le litotrissie extrcorporee non vanno ripetute più di due volte perché non è una metodica atraumatica e può danneggiare seriamente il rene.
• Nei casi in cui la litotrissia extracorporea sia stata inefficace oppure nel caso in cui il calcolo sia di dimensioni maggiori di 2 cm le tecniche alternative sono: RIRS (litotrissia endoscopica endorenale via retrograda) oppure la nerfolitotrissia percutanea (PCN). La RIRS ha il vantaggio di essere completamente mininvasiva perché sfrutta le vie di accesso naturali al calcolo, gli svantaggi sono legati ai tempi più lunghi di esecuzione, alla possibilità di infezioni e all’alta percentuale di calcolosi residua; la nefrolitotrissia percutanea (PCN) ha il vantaggio di avere una percentuale di eliminazione completa dei calcoli maggiore, una minore percentuale di infezioni, e la possibilità di trattare anche calcoli di grandi dimensioni mentre lo svantaggio è legato alla necessità di eseguire un’anestesia generale e al rischio di emorragie (anche se remoto). La RIRS si avvale di uno strumento chiamato ureteroscopio (rigido o flessibile) che attraverso uretra, vescica e uretere raggiunge il rene; qui il calcolo viene frantumato con l’ausilio del laser ad olmio. Normalmente la procedura viene eseguita in anestesia generale o in alcuni casi in anestesia spinale. La PCN viene eseguita in anestesia generale con il paziente in posizione supina, l’accesso al rene viene eseguito sotto guida ecografica pungendo il calice renale inferiore con un ago attraverso il quale viene inserita una guida metallica; successivamente viene eseguita una dilatazione progressiva del tramite fino a inserire una cannula cosiddetta di amplatz che permette l’introduzione di uno strumento ottico attraverso il quale viene visualizzato il calcolo che viene frantumato con varie fonti di energia dagli ultrasuoni al laser ad olmio. Nei casi più complessi caratterizzati dalla presenza di calcolosi multipla o a stampo, per assicurare un eliminazione più completa dei calcoli, si può ricorrere alla tecnica con accessi multipli e contemporanea esecuzione di ureteroscopia (E.C.I.R.S.) eseguita dagli specialisti urologi della Clinica Pierangeli. Nel caso di calcoli ureterali la tecnica di elezione è l’ureteroscopia con litotrissia laser del calcolo. Nei casi più complessi di solito può essere necessario lasciare uno stent ureterale per assicurare il drenaggio delle urine e facilitare l’espulsione dei frammenti residui. La tecnica si esegue come nel caso precedente della RIRS sfruttando le vie di accesso naturale, inserendo uno strumento prevalentemente semirigido, dall’uretra attraverso la vescica e risalendo nell’uretere fino a visualizzare il calcolo. Anche questa metodica può essere eseguita in anestesia spinale e prevede 1-2 giorni di degenza. La durata dell’intervento può variare a seconda dei casi da pochi minuti a 1 ora.