Tumori endocrini del pancreas

Il pancreas è una ghiandola di colore giallastro lunga circa 15 cm e larga 2-3 cm. Può essere approssimativamente suddiviso in 3 parti: testa, corpo e coda. Il pancreas ha due funzioni:

• Ha un ruolo fondamentale nella digestione degli alimenti (funzione esocrina) mediante la produzione di enzimi digestivi di cui i tre più importanti sono: amilasi (digerisce i carboidrati), lipasi (digerisce i grassi), tripsina (digerisce le proteine).
• Produce ormoni coinvolti in alcuni meccanismi metabolici tra cui, per esempio, il mantenimento di livelli adeguati di zucchero nel sangue mediante la produzione di insulina (funzione endocrina).

Gli ormoni vengono immessi nel circolo sanguigno regolando diversi meccanismi del nostro metabolismo. La produzione ormonale del pancreas dipende dalla funzione di cellule speciali che possono anche essere sede di tumori con conseguente alterata produzione di ormoni, i tumori endocrini del pancreas. Sono tumori rari (solo il 5-10% delle neoplasie pancreatiche è di origine endocrina), nella maggior parte dei casi, presentano una crescita lenta e sono poco aggressivi; talvolta possono però crescere rapidamente e comportarsi in modo aggressivo, dando anche metastasi a distanza. I tumori del pancreas endocrino vengono distinti in due gruppi: tumori funzionanti e non funzionanti. I tumori non funzionanti sono i più frequenti (70% dei casi), possono diventare molto voluminosi, provocando una sintomatologia legata alla compressione di organi e strutture adiacenti ma non producono sostanze metabolicamente attive. I tumori funzionanti (30% dei casi) sono caratterizzati invece, dall’eccessiva produzione di alcuni ormoni e sono spesso di piccole dimensioni poiché si rendono precocemente manifesti per la comparsa di disturbi legati proprio all’aumentata secrezione ormonale.

Quali sono le cause?

In una piccola percentuale di casi (meno del 10%) i tumori neuroendocrini del pancreas sono associati a sindromi ereditarie geneticamente determinate. Non ci sono fattori di rischio noti, invece, per quanto riguarda i tumori neuroendocrini pancreatici sporadici, ovvero non associati a sindromi genetiche.

Quali sono i tumori endocrini del pancreas e come si manifestano?

I tumori neuroendocrini pancreatici non funzionanti non sono caratterizzati da una sindrome clinica legata a un’inappropriata secrezione ormonale. Per questo motivo, tendono a rimanere asintomatici per lungo tempo e a manifestarsi con sintomatologia da compressione di strutture adiacenti. I sintomi più comuni sono: dolore e sensazione di peso addominale, nausea e vomito, ittero (colorazione giallastra della cute e delle sclere), perdita di peso.

I tumori neuroendocrini pancreatici funzionanti si manifestano con una sindrome clinica legata all’inappropriata secrezione ormonale. Distinguiamo:

• Insulinoma: è il tumore endocrino del pancreas più frequente. La produzione sproporzionata di insulina è la conseguenza di tale malattia. Ciò si manifesta clinicamente con un calo della glicemia, sudorazione, svenimento, debolezza, annebbiamento della vista, aggressività e ansietà. I pazienti spesso sono in sovrappeso perché scoprono che i sintomi migliorano dopo l’assunzione di cibo. La ricerca di questo tipo di tumore può essere molto difficile perché spesso sono molto piccoli. L’unica terapia utile è la rimozione chirurgica del tumore. Talvolta gli insulinomi possono avere caratteristiche di malignità con presenza di metastasi e in questi casi può rendersi necessaria una terapia aggiuntiva (chemioterapia).
• Gastrinoma: è spesso localizzato nel pancreas (80% dei casi), tuttavia può localizzarsi anche in altri organi (stomaco, duodeno). Spesso maligno, questo tumore può produrre metastasi anche in stadio iniziale. I pazienti soffrono di ulcere dello stomaco e dell’intestino generate dall’ipersecrezione dell’ormone gastrina che promuove la produzione di acido da parte dello stomaco. Il chirurgo cercherà di rimuovere il tumore e se sono presenti anche le metastasi. Un tentativo per alleviare i sintomi è dato dalla somministrazione di farmaci inibenti la secrezione acida dello stomaco. In passato, lo stomaco del paziente veniva asportato per prevenire l’ulteriore formazione di ulcere poiché la produzione di acido cessa con l’asportazione dello stomaco.
• VIPoma e Glucagonoma: sono tumori rari. Il Glucagonoma e il diabete mellito mostrano una sintomatologia simile, caratterizzata da livelli elevati di zucchero nel sangue. I pazienti a volte mostrano anche alterazioni della pelle. La sindrome di Vermer-Morrison è presente nei tumori endocrini che producono il VIP (vasoactive intestinale polypeptide). Questo ormone promuove l’attività secernente dell’intestino e del pancreas causando diarrea, abbassamento del potassio e dei cloridi nel sistema gastroenterico. In alcuni casi, è difficile identificare e localizzare il tumore. Anche piccoli tumori generano metastasi, e questo spiega perché questi pazienti a volte necessitano di una chemioterapia.
• Somatostatinoma: è un tumore funzionante molto raro caratterizzato dall’aumentata produzione di somatostatina e dalla comparsa di diarrea, diabete mellito e calcolosi della colecisti.

Come si fa diagnosi?

La diagnosi richiede un’accurata anamnesi finalizzata alla valutazione dei sintomi e della storia clinica del paziente. L’anamnesi sarà supportata da un esame obiettivo con cui è possibile visitare il paziente al fine di individuare segni caratteristici (ittero) e nel sospetto di tumore del pancreas, la diagnosi sarà completata e supportata da:

• Analisi del sangue: permettono di dosare, nel caso di tumori funzionanti, l’ormone prodotto in eccesso (insulina, gastrina, VIP).
• Tomografia computerizzata (TAC) con mezzo di contrasto: permette la visualizzazione di tumori pancreatici anche di piccole dimensioni, valuta l’estensione del tumore (invasività locale e metastasi a distanza) e il rapporto della neoplasia con le strutture circostanti.
• Risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto: integra le informazioni ottenute con la TAC.
• PET-TC: è un esame fondamentale per la conferma diagnostica e la valutazione dell’estensione (stadiazione) delle neoplasie neuroendocrine. E’ una metodica di medicina nucleare che si basa sulla somministrazione di sostanze radioattive in grado di concentrarsi o legarsi a recettori sulle cellule neuroendocrine. Permette di valutare con estrema precisione e attendibilità la diffusione a distanza del tumore.

Come si trattano?

Il trattamento dei tumori neuroendocrini del pancreas è multidisciplinare e richiede un’attenta valutazione delle caratteristiche del tumore e dello stato del paziente. Le modalità di trattamento sono molteplici:

• Sorveglianza attiva: si basa sull’osservazione dell’evoluzione del tumore mediante controlli radiologici periodici nei tumori neuroendocrini, non funzionanti, asintomatici e di dimensioni inferiori a 2 cm.
• Trattamento chirurgico: prevede la rimozione del tumore e delle strutture adiacenti coinvolte. Il tipo e la modalità dell’intervento dipendono dalla sede del pancreas in cui si localizza la neoplasia. È generalmente una terapia radicale nella maggior parte dei casi.
• Trattamento farmacologico: permette di migliorare la sintomatologia legata all’eccessiva secrezione ormonale e di controllare la crescita tumorale. Si basa sulla somministrazione di analoghi della somatostatina (octreotide). Si utilizza solitamente nei pazienti inoperabili.
• Terapia radiorecettoriale: prevede la somministrazione endovenosa di un radiofarmaco che si lega ai recettori delle cellule tumorali e distrugge selettivamente le cellule.