Tumore del pancreas

Il pancreas è una ghiandola di colore giallastro lunga circa 15 cm e larga 2-3 cm. Può essere approssimativamente suddiviso in 3 parti: testa, corpo e coda. Il pancreas ha due funzioni:

• Ha un ruolo fondamentale nella digestione degli alimenti (funzione esocrina) mediante la produzione di enzimi digestivi di cui i tre più importanti sono: amilasi (digerisce i carboidrati), lipasi (digerisce i grassi), tripsina (digerisce le proteine).
• Produce ormoni coinvolti in alcuni meccanismi metabolici quale il mantenimento di livelli adeguati di zucchero nel sangue mediante la produzione di insulina (funzione endocrina).

Il tumore maligno del pancreas si sviluppa di solito più frequentemente nella porzione di organo sita nella testa. La sua crescita può alterare la funzione dell’organo o distruggere il dotto che conduce la bile dal fegato al duodeno.

Nel tempo, il tumore crescendo potrà invadere i vasi sanguigni circostanti, i nervi e i linfonodi. Alcuni tipi di tumori possono essere molto aggressivi e crescere molto velocemente altri invece possono essere meno aggressivi e crescere più lentamente. Lo stato del sistema immunitario, l’età del paziente, lo stato di salute generale (che può essere deteriorato da abitudini quali fumo, alcool, etc…) hanno un ruolo fondamentale. Il picco di insorgenza del cancro del pancreas è intorno ai 60 anni ma in rari casi può manifestarsi anche in pazienti più giovani. Il tumore del pancreas più comune è l’adenocarcinoma, che origina nelle cellule che producono gli enzimi digestivi; più rari sono quelli che originano dalle cellule che producono gli ormoni, chiamati tumori endocrini, e i tumori di tipo cistico.

Quali sono le cause?

I ricercatori hanno evidenziato che questi tumori esprimono alcuni fattori di crescita e particolari alterazioni (mutazioni) di alcuni geni ereditari che, tra gli altri compiti, controllano crescita e morte cellulare (apoptosi): uno squilibrio del ciclo vitale cellulare che non risponde ad alcun sistema di controllo determina l’insorgenza del tumore.

Le cause del tumore del pancreas sono al giorno d’oggi oscure. L’unico fattore di rischio accertato è il fumo di sigaretta. L’eccessivo consumo di caffè, una dieta ricca di grassi non sono fattori di rischio accertati per il cancro del pancreas. Un altro fattore su cui si è discusso molto è l’eccessivo consumo di alcool. L’incidenza di tumore del pancreas aumenta con l’avanzare dell’età con un picco tra i 50 e i 70 anni.

Quali sono i sintomi?

Il cancro del pancreas purtroppo non ha sintomi specifici che possano suggerirne la diagnosi in una fase precoce della malattia. Spesso la presenza di perdita di appetito e il dimagrimento possono essere gli unici campanelli di allarme. In altri casi, il paziente lamenta dolore addominale ai quadranti superiori che spesso si irradia alla schiena e che aumenta gradualmente con la progressione della malattia. Se il tumore è localizzato nella testa del pancreas, può ostruire il dotto biliare determinando la comparsa di ittero (colorazione giallastra della cute e delle sclere) che si può associare a feci prive di colore, urine scure e prurito. L’insorgenza di diabete mellito senza una chiara predisposizione familiare è spesso un segno di patologia pancreatica tumorale.

Come si può fare una diagnosi precoce?

Sfortunatamente, solo in alcuni casi è possibile fare una diagnosi precoce della malattia. Esami di base specifici che possano permettere la diagnosi attualmente non esistono. La ricerca scientifica si sta muovendo in questo senso con lo scopo di ottenere un test mediante il quale si possa diagnosticare e quindi trattare i pazienti affetti da cancro del pancreas in una fase iniziale della malattia.

Come si fa diagnosi?

La diagnosi richiede un’accurata anamnesi finalizzata alla valutazione dei sintomi e della storia clinica del paziente. L’anamnesi sarà supportata da un esame obiettivo con cui è possibile visitare il paziente al fine di individuare segni caratteristici (ittero) e nel sospetto di tumore del pancreas, la diagnosi sarà completata e supportata da:

• Ecografia addominale: è la metodica più semplice per ottenere un’immagine interna del nostro organismo. Usando una sonda ad ultrasuoni che viene poggiata sull’addome. Il test di norma si esegue con il paziente a digiuno da qualche ora per disporre di un apparato digerente vuoto, poiché in caso contrario un contenuto di aria troppo elevato limiterebbe l’indagine.
• TAC: è la procedura diagnostica radiologica più comune per le malattie del pancreas e che esegue una serie di scansioni (sezioni) del corpo dando una visione precisa dello stato del pancreas e degli organi che lo circondano. Nella seconda metà dell’esame viene iniettato mezzo di contrasto in una vena del braccio che consente ai vasi sanguigni e agli organi interni di essere visti con maggiore chiarezza. L’intero esame dura circa 30 minuti e permette al chirurgo di disporre di tutte le informazioni anatomiche necessarie alla programmazione dell’intervento, quando possibile.
• Risonanza magnetica (RM) e colangio- RM: L’esame RMN è simile alla TAC per il fatto che vengono prodotte immagini in sezione. Questo esame non utilizza tuttavia radiazioni, ma ricorre a campi magnetici variabili.
• ERCP (Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica): consente un esame accurato dei dotti biliari e del pancreas. Nel corso della ERCP, possono essere messe in atto altre procedure, come ad esempio l’asportazione di un calcolo biliare che potrebbe ostruire il dotto biliare o il dotto pancreatico. Si realizza mediante una particolare gastroscopia e, dopo aver raggiunto i dotti epatici e pancreatici, viene completata da mezzo di contrasto e radiografie. Viene utilizzata abitualmente a completamento delle informazioni ottenute dalla colangio-risonanza; attraverso questa metodica, possono inoltre essere inseriti stent o particolari drenaggi utili a far defluire meglio la bile attraverso l’ostacolo.
• Analisi del sangue con dosaggio di un marcatore tumorale che spesso si presenta aumentato nei pazienti con tumore del pancreas, la proteina CA 19-9. Non è specifico per questo tumore ma ne può indurre il sospetto.
• Tomografia ad emissione di positroni (PET): è una metodica di medicina nucleare che utilizza glucosio radioattivo in grado di accumularsi nelle cellule in fase di replicazione attiva. Completa la diagnosi nella valutazione della presenza di metastasi a distanza

Come si tratta?

La diagnosi di tumore del pancreas esocrino è spesso tardiva, per questo motivo quando individuata, la neoplasia è già in stadio avanzato e richiede un trattamento multimodale. La scelta della terapia più adeguata dipende da alcuni fattori: la sede della massa tumorale, il tipo di tumore, l’estensione (stadiazione) e lo stato di salute generale del paziente. Attualmente, le opzioni terapeutiche a disposizione di un individuo affetto da un tumore maligno del pancreas esocrino sono:

• Trattamento chirurgico: la rimozione chirurgica del pancreas è un intervento complesso e attuabile solo nella malattia in fase iniziale e in assenza di coinvolgimento di strutture anatomiche vicine quali ad esempio l’arteria epatica, la vena porta, la vena e l’arteria mesenterica superiore, i linfonodi locoregionali e il fegato. La tecnica chirurgica è variabile in relazione alla sede pancreatica del tumore. Se il tumore è localizzato nella testa del pancreas, la procedura utilizzata è la duodenocefalopancreasectomia che consiste nell’asportazione della testa del pancreas, del duodeno, della parte finale dello stomaco, della colecisti, del coledoco, della prima ansa del digiuno e dei linfonodi. Lo stomaco, il dotto biliare e la porzione rimanente del pancreas sono poi anastomizzati ad un tratto dell’intestino tenue. Varie condizioni possono dare luogo a complicanze postoperatorie. La perdita delle funzioni pancreatiche con sintomi associati (carenza di enzimi, diabete mellito e carenza di assorbimento vitaminico) dipende dalla quantità di tessuto pancreatico che è stato rimosso. Possono verificarsi problemi legati alla resezione dello stomaco (sindrome da svuotamento, carenza di vitamina B12, passaggio di batteri nell’intestino tenue) e relativi alle suture (anastomosi) utilizzate per ripristinare la continuità gastroenterica che possono cedere in seguito al passaggio dei succhi pancreatici. Se la massa tumorale risiede sul corpo o sulla coda del pancreas, l’intervento consiste nella pancreasectomia distale che consiste nella rimozione di una porzione, di dimensioni variabili, della ghiandola. Solitamente, il dotto pancreatico viene chiuso alla linea di separazione e in un numero considerevole di casi, i chirurghi mettono in comunicazione il dotto pancreatico con un’ansa inattiva dell’intestino tenue.
• Si cerca di conservare la milza, anche se talvolta risulta impossibile, in quanto l’irrorazione sanguigna della coda del pancreas e quella della milza sono spesso collegate. Il chirurgo di norma previene successive complicazioni rimuovendo anche la cistifellea. La condizione postchirurgica del paziente dipende dalla quantità di pancreas che rimane. In molti casi è possibile evitare l’insorgenza di maldigestione o diabete mellito. Se si rimuove la milza, può emergere una tendenza più pronunciata alla trombosi, poiché si verifica un aumento dei trombociti (piastrine) e si alterano gli equilibri del sistema immunitario. Se la massa tumorale coinvolge tutto il pancreas o comunque gran parte di esso, l’operazione prevede la rimozione dell’intera ghiandola mediante pancreasectomia totale. Questa procedura comporta l’asportazione totale del pancreas, della milza, di 2/3 dello stomaco, del duodeno e della colecisti. Come per altre procedure, lo stomaco resecato e il dotto biliare vengono anastomizzati (collegati) ad un’ansa dell’intestino tenue. I risultati a distanza della pancreasectomia totale sono talvolta gravati dall’insorgenza di gravi forme di diabete instabile difficile da controllare in quanto sia l’insulina che il suo antagonista, il glucagone, non vengono più prodotti. Di conseguenza il paziente è esposto ad un elevato rischio di ipoglicemia (carenza di glucosio). Questa operazione viene pertanto effettuata solo quando non è possibile conservare tessuto pancreatico in alcun modo. Si cerca quando possibile di conservare lo stomaco e/o la milza. Il problema principale di questa procedura è il metabolismo del paziente. In casi selezionati, è possibile eseguire gli interventi mediante una procedura (laparoscopica) mini-invasiva. Si tratta di una tecnica che richiede grandi abilità poiché l’intervento viene eseguito attraverso alcune piccole incisioni.
• Trattamento radioterapico: i pazienti in cui non è indicato l’intervento chirurgico a causa dell’eccessiva estensione della malattia, possono essere candidati alla terapia radiante. La radioterapia si basa sull’emissione di radiazioni che colpiscono il tumore e distruggono le cellule. È un trattamento che può essere effettuato prima dell’intervento chirurgico o successivamente, spesso in associazione alla chemioterapia.
• Trattamento chemioterapico: la chemioterapia consiste nella somministrazione sistemica (orale o endovenosa) di farmaci che distruggono le cellule tumorali. La chemioterapia può essere eseguita prima dell’intervento chirurgico per cercare di ridurre la massa tumorale e renderla aggredibile chirurgicamente o dopo l’intervento per eliminare eventuali residui tumorali. Può essere utilizzata in associazione alla radioterapia soprattutto nei tumori con forte invasività locale e metastasi a distanza.
• Trattamenti palliativi: consistono di trattamenti farmacologici e chirurgici volti a ridurre la sintomatologia e prolungare il più possibile la vita dei pazienti. Dal punto di vista chirurgico, nel caso in cui il tumore alla testa del pancreas impedisca il passaggio della bile determinando ittero, disordini digestivi e un prurito intenso, la realizzazione di un nuovo collegamento tra dotto biliare e intestino tenue risolve l’ittero e migliora le condizioni del malato. Questa procedura è nota con il nome di anastomosi biliodigestiva. Nel caso in cui invece è il passaggio del cibo a essere impedito da un tumore presente nella testa del pancreas che ostruisce il duodeno e collegare lo stomaco alla parte superiore dell’intestino tenue, ripristinando il passaggio del cibo che ora by-passa il duodeno bloccato, ed è nota come gastro-enterostomia. È possibile anche inserire uno stent biliare o duodenale per via endoscopica: queste protesi permettono alla bile e al cibo rispettivamente di passare senza essere ostacolati e generare sintomatologia.

Quali sono le possibilità di guarigione?

Negli ultimi anni la chirurgia del pancreas ha fatto registrare sensibili progressi con una netta riduzione dei rischi. Nonostante ciò, solo pochi pazienti sopravvivono a 5 anni dopo l’intervento. Nei casi in cui il tumore non è stato resecato, il paziente raramente sopravvive oltre i due anni. Ciò nonostante, i progressi della ricerca scientifica migliorano di anno in anno la sopravvivenza in questi pazienti grazie all’adozione di terapia aggiuntive alla chirurgia. In particolare, la terapia genica potrebbe rappresentare il futuro per questa malattia. Una considerazione realistica sulla malattia, ci porta a dire che, allo stato attuale, non esiste una terapia sicuramente risolutiva per il cancro pancreatico e solo studi futuri potranno dirci quanto lontani siamo nella comprensione genetico-molecolare e quindi terapeutica del cancro pancreatico. Oggi si può affermare che la chirurgia in fase precoce è l’unico modo per combattere con successo questa neoplasia.