Tumore del colon-retto

Il cancro del colon-retto rappresenta la più frequente neoplasia dell’apparato gastroenterico. Interessa l’intestino crasso ed è causato dalla proliferazione anomala e incontrollata delle cellule della mucosa intestinale. L’intestino è l’organo deputato all’assorbimento delle sostanze nutritive che provengono dall’alimentazione. Ha l’aspetto di un tubo cavo della lunghezza di circa 7 metri suddiviso in intestino tenue o piccolo intestino (a sua volta distinto in duodeno, digiuno e ileo) e intestino crasso o grosso intestino. Il grosso intestino comprende il colon destro o ascendente, il colon trasverso, il colon sinistro o discendente, il sigma e il retto. Nei Paesi occidentali, il cancro del colon-retto rappresenta il secondo tumore maligno per incidenza dopo quello della mammella nella donna e il terzo dopo quello del polmone e della prostata nell’uomo. Il tumore si sviluppa più spesso nel colon (circa il 70% dei casi) e meno frequentemente nel retto (30%). Le sedi più spesso coinvolte sono il sigma e il retto e interessa prevalentemente l’età medio-avanzata con un picco di incidenza tra i 60 e i 70 anni.

Quali sono i fattori di rischio?

La genesi del tumore del colon-retto è multifattoriale. I principali fattori di rischio sono:

• Familiarità
• Età: è più comune nei soggetti dopo i 50-60 anni
• Fumo di sigaretta e alcool
• Dieta ricca di grassi, soprattutto di origine animale e povera di fibre, frutta e verdura
• Obesità e sovrappeso 
• Malattie infiammatorie croniche intestinali (Rettocolite ulcerosa)
• Pregresse patologie neoplastiche del colon-retto
• Pregressa irradiazione pelvica
• Malattie ereditarie (poliposi familiare, sindrome di Lynch e di Peutz-Jeghers)

La maggior parte dei tumori del colon-retto deriva dalla trasformazione in senso maligno di polipi, ovvero di piccole escrescenze dovute alla proliferazione anomala delle cellule della mucosa intestinale. Non tutti i polipi sono a rischio di malignità, solo i polipi adenomatosi costituiscono lesioni precancerose e di essi solo una piccola percentuale si trasforma in neoplasia maligna. L’adenocarcinoma è il tumore epiteliale più frequente.

Quali sono i sintomi?

Può rimanere asintomatico per molto tempo e dare manifestazione di sé già quando è in stadio avanzato e sono presenti metastasi. La sintomatologia varia in base alla localizzazione del tumore:

• Tumore del colon destro e trasverso: il diametro del colon in questi tratti è maggiore per questo il tumore tende a rimanere per molto tempo asintomatico. Il paziente può avvertire dolore addominale vago e non molto intenso, anemia da perdita ematica dalla superficie neoplastica, astenia (debolezza), facile affaticabilità, perdita di peso.
• Tumore del colon di sinistra e del sigma: il colon presenta diametro minore e le feci sono formate, per questi motivi il tumore in questa sede presenterà modificazioni dell’alvo (alternanza di stitichezza e diarrea), presenza di sangue nelle feci, dolore addominale intermittente nella parte inferiore sinistra dell’addome.
• Tumore del retto: la sintomatologia prevalente è rappresentata dal tenesmo (sensazione di incompleto svuotamento rettale con senso di peso e corpo estraneo), dolore, emissione di sangue rosso vivo dal retto, evacuazione di feci nastriformi, emissione di muco dal retto.

Talvolta il cancro del colon-retto può manifestarsi con una complicanza: occlusione intestinale, perforazione del viscere, sintomatologia da diffusione metastatica. Tende a diffondersi agli organi circostanti, ai linfonodi e, tramite il sangue, al fegato, al polmone e alle ossa.

Come si fa diagnosi?

Il tumore del colon-retto viene oggi diagnosticato sempre più precocemente grazie alle indagini di screening disponibili alla popolazione di età medio-avanzata. In presenza di sospetto di tumore del colon-retto la diagnosi si avvale di:

• Anamnesi e esame obiettivo che permettono di raccogliere informazioni sulla storia clinica del paziente, sui fattori di rischio e sulla sintomatologia.
• Analisi del sangue: valutano l’eventuale stato di anemizzazione del paziente e dosano i marcatori tumorali, utili nella diagnosi ma soprattutto nella valutazione della risposta del tumore al trattamento.
• Esplorazione rettale: è un’indagine semplice che permette di individuare eventuali masse nel retto e nel suo tratto distale.
• Colonscopia: lo studio endoscopico è l’esame fondamentale e indispensabile per la valutazione diretta di lesioni nel colon e nel retto. Permette di bioptizzare la lesione mediante il prelievo di tessuto e di sottoporla ad analisi istologica. La biopsia definisce la natura della lesione.
• Ecografia e TAC addominali: sono significative per documentare eventuali disseminazioni a distanza del tumore, in particolare nel fegato.
• Risonanza magnetica addominale e pelvica: utile nella definizione della profondità di penetrazione della neoplasia rettale e di localizzazioni secondarie a carico dei linfonodi e delle strutture distanti.
• Ecografia transrettale: utile nel determinare l’estensione della malattia nella parete rettale, al mesoretto (struttura che circonda il retto) e ai linfonodi e organi vicini.
• Tomografia ad emissione di positroni (PET): è un esame da riservare a casi specifici e selezionati quando le indagini sopra riportate non siano decisive.

Prevenzione e screening

Se diagnosticato precocemente il tumore del colon-retto ha una buona prognosi. La prevenzione primaria prevede la correzione dei comportamenti e abitudini a rischio soprattutto nei soggetti che presentano familiarità per questa neoplasia. È importante eliminare o limitare l’abitudine tabagica e l’assunzione di alcol, seguire una dieta bilanciata povera di grassi e ricca di frutta e verdura, perdere peso ed effettuare un’attività fisica costante. La prevenzione secondaria si basa su indagini di screening che in Italia sono consigliate a tutti i soggetti di età maggiore di 50 anni e, precocemente, ai soggetti con fattori di rischio rilevanti. Le indagini di screening si basano sul sangue occulto nelle feci ogni 2 anni, nei soggetti di età superiore a 50 anni. Se il test risulta positivo, l’indagine di secondo livello è la colonscopia che conferma o esclude un tumore.

Come si cura?

L’approccio terapeutico al cancro del colon-retto è spesso in prima istanza chirurgico. Il tipo di intervento varia in base alla localizzazione del tumore, all’estensione della malattia e alle condizioni del paziente. L’intervento chirurgico consiste nella resezione della sede tumorale, associata alla rimozione dei linfonodi e delle strutture circostanti eventualmente coinvolte. L’approccio chirurgico può essere mininvasivo (laparoscopico), endoscopico o tradizionale in base al grado di estensione della patologia. L’approccio laparoscopico è una tecnica mini-invasiva che mediante piccoli fori delle dimensioni di circa 1 cm sull’addome permette di eseguire l’intervento e di avere un decorso post-operatorio più agevole (meno dolore, minori complicanze, degenza più breve). La chirurgia può essere seguita o preceduta da chemioterapia e radioterapia che, in fase preoperatoria, riducono le dimensioni del tumore migliorando l’esito chirurgico e, in fase postoperatoria, abbassano la percentuale di recidiva e mirano alla radicalità del trattamento. I farmaci maggiormente utilizzati nella chemioterapia comprendono le fluoropirimidine (5-fluorouracile endovenoso, capecitabina orale), l’oxaliplatino e l’irinotecan. È possibile associare alla chemioterapia una terapia medica mirata con farmaci diretti contro il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF) quali il bevacizumab e l’aflibercept, contro il recettore per il fattore di crescita epidermoidale (EGFR), quali cetuximab e panitumumab, e contro una tirosin-chinasi come il regorafenib.