Tumore della prostata

La prostata è una ghiandola delle dimensioni di una castagna presente solo nell’organismo maschile. È collocata anteriormente al retto e subito al di sotto della vescica e avvolge l’uretra, un piccolo canale deputato al trasporto dell’urina. Svolge importanti funzioni riproduttive contribuendo alla produzione e secrezione del liquido seminale. Il tumore della prostata è il cancro più frequente nella popolazione maschile nei Paesi occidentali, tuttavia è solo all’ottavo posto come causa di morte tra i tumori del maschio. E’ una neoformazione di tessuto costituito da cellule che crescono in maniera anomala e incontrollata all’interno della ghiandola prostatica.Un ingrossamento di questa ghiandola non è necessariamente indice della presenza di un tumore, si può avere anche una proliferazione fisiologica benigna.

Quali sono le cause e i fattori di rischio?

Purtroppo le reali cause del carcinoma prostatico rimangono ancora sconosciute. È possibile individuare alcuni potenziali fattori di rischio che aumentano la probabilità di ammalarsi, anche se non sono direttamente responsabili dell’insorgenza della patologia. I fattori di rischio più importanti sono: età avanzata, familiarità (gli uomini con un parente stretto con questo tumore presentano un maggiore rischio di ammalarsi soprattutto se la neoplasia è stata diagnosticata a più di un familiare, anche prima di 65 anni), razza (gli uomini di razza nera sono più a rischio), alimentazione (una dieta povera di grassi animali, ricca di frutta e vegetali, di vitamine quali C, D, E e minerali come calcio e selenio, sembrano essere protettivi verso lo sviluppo di un tumore aggressivo), sedentarietà, sostanze chimiche (cadmio), alcuni fertilizzanti e coloranti, alti livelli di androgeni nel sangue, promiscuità sessuale, uso di alcool, esposizione agli UV.

Quali sono i sintomi?

Il tumore della prostata nelle sue fasi iniziali di sviluppo è asintomatico e per questa ragione la diagnosi precoce risulta difficile.

Come si fa diagnosi di tumore prostatico? La diagnosi precoce è importante?

Il tumore della prostata, se diagnosticato precocemente, ha un’elevata probabilità di guarigione e consente di fornire al paziente il trattamento ideale per garantire la cura della malattia. Talvolta, in pazienti selezionati, non si rende necessaria alcuna cura, ma solamente uno stretto programma di controlli detto “sorveglianza attiva” volti a seguire lo sviluppo della malattia, intervenendo nei casi in cui vi sia davvero necessità. È comunque possibile garantire una prognosi eccellente, mantenendo la qualità di vita del paziente, grazie a trattamenti chirurgici come la prostatectomia radicale e la radioterapia. Per questi motivi nei soggetti di età superiore ai 50 anni è buona norma effettuare una visita urologica. Il medico può anche decidere di fornirsi di esami specialistici a causa di sintomi indicativi di un disturbo alla prostata. Gli esami comprendono:

• Valutazione del PSA (Antigene Prostatico Specifico): è una proteina sintetizzata dalle cellule della prostata. Dal punto di vista fisiologico, la funzione del PSA consiste nel mantenere fluido il liquido seminale dopo l’eiaculazione, in modo tale che gli spermatozoi possano muoversi più agevolmente nel tratto genitale femminile. Basse concentrazioni di antigene prostatico sono normalmente presenti nel siero di tutti gli uomini e si possono valutare tramite un semplice esame del sangue. Livelli elevati di PSA o livelli crescenti nel tempo potrebbero indicare una prostatite, un’ipertrofia prostatica o un tumore della prostata.
• Esplorazione rettale: si effettua durante visita urologica in cui il medico, dopo aver indossato un guanto lubrificato, introduce delicatamente un dito nel retto del paziente per palpare la parete posteriore della ghiandola prostatica premendo contro la parete dell’ano. Circa il 70% dei tumori si sviluppano vicino alla parte esterna della prostata permettendo di essere valutati tramite questa metodica.
• Ecografia transrettale: è utile per acquisire una serie di informazioni sull’eventuale neoformazione prostatica (forma, volume prostatico, volume dell’adenoma, etc) molto importanti. E’ opportuno utilizzarla quando si deve procedere con una biopsia prostatica, per poter guidare l’ago nei “quadranti prostatici” corretti.
• Biopsia prostatica trans-rettale eco-guidata: in presenza di un sospetto clinico (palpatorio) o biochimico (PSA elevato) il medico può ritenere opportuno effettuare una biopsia transrettale. È una procedura che, grazie all’uso di una sonda ecografica, consente di prelevare dei campioni di tessuto prostatico e di farli analizzare dall’anatomopatologo. La biopsia viene oggi effettuata con numerosi prelievi, solitamente tra 10 e 18 prelievi, in anestesia locale. Le tecniche bioptiche prevedono l’inserimento della sonda ecografica nel retto del paziente e previa anestesia locale, l’inserimento di un ago attraverso il retto (tecnica transrettale, la più diffusa) o attraverso il perineo, tra lo scroto e l’ano del paziente. E’ una procedura fastidiosa ma tollerabile. La biopsia è un esame generalmente ambulatoriale che non richiede il ricovero ospedaliero.

Aggressività e stadiazione (estensione della malattia)

Nel caso di biopsia positiva per neoplasia prostatica per capire la “gravità” del problema, dobbiamo capire il livello di aggressività della malattia. Questa viene espressa, al di là di altri parametri, dal cosiddetto grado Gleason che si presenta come la somma di due numeri. Il grado varia da 2 a 10 e descrive quanto è probabile che la neoplasia metastatizzi. Più basso è il punteggio Gleason, meno aggressivo è il tumore e meno è probabile che diffonda in altre sedi corporee. Insieme al PSA e all’esito dell’esplorazione rettale, il grado Gleason fornisce all’urologo le informazioni più importanti al fine di scegliere la giusta modalità di trattamento. Quando i fattori suddetti identificano un area di basso rischio, non si rendono necessari ulteriori accertamenti e si può procedere con la scelta terapeutica del caso. Qualora si identifichino un rischio intermedio o elevato sarà opportuno procedere con accertamenti ulteriori volti a definire se ci sia il rischio che la malattia sia disseminata ai linfonodi (mediante TAC) o alle ossa ( mediante la scintigrafia ossea). La risonanza magnetica oggi viene utilizzata in casi specifici per valutare la presenza di malattia nell’osso e nelle parti molli. La PET (Tomografia ad emissione di positroni) con colina è una moderna metodica che utilizza un radiofarmaco specifico, ed è l’esame con la più elevata accuratezza diagnostica per la valutazione della diffusione della malattia, in particolare per la rivalutazione in caso di recidiva biochimica. Nelle forme particolarmente avanzate, possono evidenziarsi eventuali altre problematiche che vanno accuratamente identificate e trattate da parte dell’urologo curante.

Trattamento

Gli approcci terapeutici per il cancro della prostata variano dalla vigile osservazione alla sorveglianza attiva, dalla radioterapia all’intervento di asportazione della prostata (prostatectomia radicale), all’ormonoterapia e alla chemioterapia. La scelta del trattamento dipende da fattori come l’estensione del tumore, la sua eventuale diffusione extra-prostatica, l’età del paziente e il suo stato di salute generale. Oggi sono disponibili molti tipi di trattamento per il tumore della prostata ciascuno dei quali presenta benefici ed effetti collaterali specifici. Solo un’attenta analisi delle caratteristiche del paziente (età, aspettativa di vita eccetera) e della malattia (basso, intermedio o alto rischio) permetterà allo specialista urologo di consigliare la strategia più adatta e personalizzata e di concordare la terapia anche in base alle preferenze del paziente. I trattamenti disponibili sono i seguenti:

• Chirurgia: la prostatectomia radicale ovvero la rimozione dell’intera ghiandola prostatica e dei linfonodi della regione vicina al tumore, viene considerata un intervento curativo, se la malattia risulta confinata nella prostata. L’intervento di rimozione della prostata può essere effettuato in modo classico (prostatectomia radicale retropubica aperta) o per via robotica. Il miglioramento della tecnica chirurgica (ad esempio con il “nervesparing”) ha consentito una riduzione delle complicanze post-chirurgiche (disfunzione erettile e incontinenza), ma la loro frequenza e l’impatto sulla qualità della vita dei malati impongono un’accurata selezione dei pazienti. Dopo questo intervento, il PSA sierico non dovrebbe essere più dosabile. In caso contrario, è indice di mancata radicalità dell’intervento o di recidiva della malattia.
• Radioterapia: questa modalità di trattamento consiste nell’erogazione di raggi X per distruggere le cellule neoplastiche. Si utilizza nelle fasi più avanzate della malattia ma può essere utilizzata anche dopo l’intervento chirurgico (radioterapia post-operatoria) per trattare l’area in cui era contenuta la prostata (loggia prostatica). Si può effettuare una radioterapia a fasci esterni o la brachiterapia, che consiste nell’inserire nella prostata piccoli “semi” che rilasciano radiazioni. Il ciclo di terapia può protrarsi per alcune settimane, la durata dipende dal tipo di tumore, dalle sue dimensioni e dalla sua eventuale diffusione.
• Ormonoterapia: rappresenta la prima scelta di trattamento nei pazienti con malattia metastatica. Ha lo scopo di ridurre il livello di androgeni (ormoni maschili presenti fisiologicamente che in questo caso stimolano la crescita delle cellule del tumore della prostata) ma porta con sé effetti collaterali come calo o annullamento del desiderio sessuale, impotenza, vampate, aumento di peso, osteoporosi, perdita di massa muscolare e stanchezza.
• Chemioterapia: utilizzata come seconda linea di trattamento nel caso in cui la terapia ormonale non risulti più efficace perché il tumore diventa ormono-refrattario. Viene somministrata per ridurre le dimensioni del tumore, mantenere la situazione sotto controllo, alleviare i sintomi e i dolori causati dalle metastasi alle ossa e preservare una discreta qualità di vita.

Sorveglianza attiva e vigile osservazione: in alcuni casi, soprattutto per pazienti anziani o con altre malattie gravi e malattia prostatica di basso rischio, si può scegliere di non attuare alcun tipo di terapia e “aspettare”: “vigile attesa”.  Non prevede trattamenti sino alla comparsa di sintomi effettuando inizialmente solo controlli abbastanza frequenti (PSA, esame rettale, biopsia) che permettono di valutare l’evoluzione della malattia e verificare eventuali cambiamenti che meritano un intervent.