Tumore della cervice

La cervice uterina o collo dell’utero rappresenta la porzione più inferiore dell’utero e definisce il punto di passaggio tra corpo dell’utero e vagina. È costituita da due porzioni:

• Endocervice o porzione uterina: continua superiormente con l’istmo ed il corpo dell’utero attraverso l’orifizio uterino interno ed è formata da epitelio cilindrico ghiandolare.
• Esocervice o porzione vaginale: continua inferiormente con la mucosa vaginale attraverso l’orifizio uterino esterno ed è costituita da epitelio squamoso.

Le strutture epiteliali di esocervice ed endocervice si uniscono a formare la giunzione squamo-colonnare, definita anche zona di transizione. La cervice uterina è attraversata da un canale cilindrico (canale endocervicale) e ha il compito, mediante secrezione di muco regolato dagli ormoni sessuali, di favorire la sopravvivenza e la migrazione degli spermatozoi in utero. Il muco secreto dalla cervice uterina possiede normalmente anche proprietà batteriostatiche, funge da tappo protettivo durante la gravidanza, e ha un ruolo importante durante il parto.

Il tumore della cervice uterina, è una neoplasia maligna derivante dalla proliferazione anomala e incontrollata delle cellule della cervice. È un tumore più frequente nei Paesi in via di sviluppo e costituisce solo il 4-6 % di tutti i tumori femminili, grazie alla promozione continua di campagne di screening finalizzate alla diagnosi precoce, da parte della comunità medica. A livello mondiale, rappresenta il secondo tumore femminile per incidenza e il terzo per mortalità ed è l’unica neoplasia a essere interamente attribuibile ad un’infezione. Il 75-80 % dei tumori della cervice, origina dall’esocervice e forma il carcinoma squamoso mentre il 20-25 % origina dall’endocervice costituendo l’adenocarcinoma.

Quali sono i fattori di rischio?

L’infezione persistente da Papilloma virus umano (HPV) ad alto rischio oncogeno, è riconosciuta come principale fattore eziologico di questa neoplasia. Il Papilloma virus umano è un virus responsabile di infezioni sessualmente trasmesse, la trasmissione è sessuale e per contatto con indumenti o effetti personali infetti. Esistono più di 100 tipi di HPV e di questi 14 sono considerati ad alto rischio oncogeno: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. I maggiori esponenti degli HPV oncogeni sono l’HPV 16 e l’HPV 18, da soli responsabili del 75 % dei tumori della cervice uterina. Bisogna precisare però che il Papilloma virus umano, rappresenta il fattore necessario ma non sufficiente per lo sviluppo del tumore, infatti circa il 75 % della popolazione entra in contatto con questi virus generando un’infezione latente. Altri fattori di rischio riconosciuti sono: precocità di inizio dell’attività sessuale, partner sessuali multipli, immunodepressione (AIDS), fumo di sigaretta, familiarità per tumore della cervice uterina, dieta povera di frutta e verdura, obesità, infezioni genitali da herpes simplex o clamidia.

Quali sono i sintomi?

Il tumore della cervice, nelle fasi iniziali è spesso asintomatico. I segni e sintomi più comuni sono:

• Sanguinamento vaginale spontaneo o dopo rapporto sessuale
• Aumento delle secrezioni vaginali
• Dolore pelvico

Come si fa diagnosi?

La sintomatologia si presenta spesso in fase avanzata di malattia, attualmente la diagnosi precoce è possibile grazie alle campagne di screening sul tumore della cervice uterina. Lo screening permette di diagnosticare la malattia in fase iniziale e di migliorare quindi la prognosi; si basa sull’esecuzione del Pap-Test (esame citologico cervico-vaginale). È un esame di primo livello che si esegue durante visita ginecologica e consiste nel prelievo di cellule della cervice uterina. Viene eseguito solitamente a partire dai 25 anni ma quest’età può variare in relazione all’età di inizio della attività sessuale e alla presenza di partner sessuali multipli; se risulta negativo per lesioni, viene ripetuto ogni 3 anni, sospendendolo dopo i 65 anni. Se il Pap-Test risulta positivo (anomalie cellulari suggestive di infezione da HPV), verranno eseguiti ulteriori esami: HPV-DNA test è un esame di laboratorio, molto sensibile (95-100 %), volto alla ricerca del materiale genetico del Papilloma virus e alla sua tipizzazione. Solitamente in seguito a un risultato positivo del Pap-Test, si richiede una colposcopia. La colposcopia è una metodica di indagine invasiva, eseguita durante visita ginecologica; utilizza il colposcopio che consente di visualizzare la cervice uterina e di effettuare la biopsia e quindi l’analisi istologica della regione di interesse. Al fine di individuare il punto esatto da prelevare, fa uso di alcuni liquidi da applicare alla cervice (acido acetico o soluzioni iodate). In base all’esito istologico, si decide il trattamento. Se viene posta diagnosi di tumore della cervice, si effettueranno ulteriori esami finalizzati a valutare l’estensione della malattia (stadiazione): risonanza magnetica (RM), TAC e tomografia ad emissione di positroni (PET).

Estensione del tumore

Sulla base delle indagini strumentali precedentemente descritte, è possibile classificare il tumore della cervice in quattro stadi:

• Stadio I: tumore confinato alla cervice uterina.
• Stadio II: il tumore invade i tessuti e gli organi vicini. Gli organi che possono essere coinvolti sono la parte superiore della vagina o i legamenti che ancorano l’utero alla parete ossea della pelvi.
• Stadio III: il tumore ha invaso la parte inferiore della vagina, la pelvi o i reni compromettendone il funzionamento.
• Stadio IV: il tumore ha invaso gli organi vicini e dato origine a metastasi a distanza

Come si tratta?

Il trattamento del tumore della cervice uterina dipende dallo stadio di malattia al momento della diagnosi e dalle caratteristiche del paziente (età e stato di salute generale). Grazie alle tecniche di prevenzione secondaria con screening, è sempre più possibile diagnosticare il tumore nelle fasi iniziali e eliminarlo radicalmente. Negli stadi iniziali, quando il tumore non è invasivo, è possibile ricorrere al trattamento chirurgico mediante conizzazione del collo dell’utero. È una tecnica chirurgica poco invasiva che non intacca il resto dell’utero e si basa sulla rimozione a forma di cono di un pezzo di portio uterina mediante differenti tecniche (bisturi a lama fredda, laser, bisturi elettrico). Se invece il tumore della cervice è invasivo, coinvolge quindi altre strutture, il trattamento è spesso multimodale mediante chirurgia, chemioterapia e radioterapia a seconda dei casi. La chirurgia si basa sull’isterectomia totale radicale associata o meno alla linfoadenectomia pelvica. Prevede l’asportazione dell’utero (corpo e collo) assieme ai tessuti connettivi circostanti e alla parte superiore della vagina. Durante questo intervento, inoltre, sulla base dei fattori di rischio e dell’età della donna, può essere utile asportare anche gli annessi (tube e ovaie). Tradizionalmente questo intervento viene condotto attraverso un’incisione addominale (laparotomia), tuttavia è possibile eseguire l’isterectomia radicale anche con approccio laparoscopico. L’intervento chirurgico può essere seguito o preceduto da:

• Radioterapia: prevede l’utilizzo di radiazioni ionizzanti, indirizzate direttamente a livello del tessuto neoplastico, allo scopo di uccidere le cellule tumorali. La radioterapia può essere esterna o interna (brachiterapia). Quest’ultima consiste nella introduzione in vagina di ovuli radioattivi a contatto con il tumore.
• Chemioterapia: utilizzata in associazione alle precedenti metodiche nei tumori in stadio avanzato. È una terapia sistemica e non selettiva delle cellule tumorali basata sull’utilizzo di un farmaco o di più farmaci (polichemioterapia).

Come prevenire il tumore della cervice uterina?

Il tumore della cervice uterina ha una buona prognosi e un’alta percentuale di sopravvivenza se diagnosticato precocemente. Per questo è importante seguire schemi preventivi:

• Prevenzione primaria: volta ad eliminare i fattori di rischio. È importante utilizzare precauzioni e protezioni durante i rapporti sessuali con partner multipli, ad oggi è disponibile una vaccinazione anti-HPV a partire dai 9-12 anni di età ed è efficace fino ai 26 anni.
• Prevenzione secondaria: si basa sulle metodiche di screening precedentemente descritte e destinate alle donne di età compresa tra i 25 e i 65 anni al fine di effettuare una diagnosi precoce e cambiare la storia naturale del tumore.