Lo scompenso cardiaco o insufficienza cardiaca è una condizione patologica caratterizzata dall’incapacità del cuore di pompare una quantità di sangue adeguata alle necessità metaboliche dell’organismo. L’incidenza di scompenso cardiaco è in costante aumento a causa sia dell’allungamento della vita media della popolazione, sia dell’aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti dovuta al miglioramento delle tecniche diagnostiche e terapeutiche. In età adulta è più frequente nei maschi anche se questa discrepanza di sesso tende ad annullarsi con l’avanzare dell’età.Tuttavia lo scompenso cardiaco può manifestarsi a qualsiasi età, in base alla patologia sottostante.

Quali sono le cause di scompenso cardiaco?

È possibile distinguere le cause dello scompenso cardiaco in due categorie: cause primarie e cause precipitanti. Le cause primarie comprendono molte delle malattie che colpiscono il cuore, spesso quindi è il risultato di un’insufficiente funzione miocardica; questa insufficienza può derivare da: infarto del miocardio (la causa più frequente di scompenso cardiaco nei Paesi occidentali), cardiomiopatia dilatativa, cardiomiopatia ipertrofica, cardiomiopatia restrittiva, miocardite, ipertensione arteriosa sistemica o polmonare, malattie delle valvole cardiache. Le cause precipitanti aggravano e rendono evidente uno scompenso cardiaco subclinico preesistente, tra queste: stress fisico e emotivo, anemia, ipertiroidismo, aritmie (fibrillazione atriale), infezioni, febbre, embolia polmonare, malattie renali, terapia non adeguata, abuso eccessivo di alcool e droghe (cocaina).

Quali sono i sintomi dello scompenso cardiaco?

Nelle prime fasi della malattia, lo scompenso cardiaco può non essere clinicamente evidente e rimanere asintomatico grazie ai meccanismi di compenso che garantiscono un’adeguata ossigenazione periferica. Essendo questa una patologia ad evoluzione progressiva, col tempo o in seguito ad un fattore precipitante, i meccanismi di compenso dell’insufficienza cardiaca non sono più in grado di garantire una normale funzione circolatoria, generando i segni e sintomi caratteristici di scompenso cardiaco. La loro patogenesi è riconducibile alla congestione venosa e all’ipoperfusione periferica e interessano gli organi che risentono maggiormente della carenza di ossigeno periferico: polmoni, reni, cervello, muscoli. I sintomi principali quindi sono:

  • Dispnea: difficoltà respiratoria, riferita come “sensazione di fame d’aria”; è generalmente progressiva, inizia come dispnea sotto sforzo per poi manifestarsi durante la notte e nei casi più gravi a riposo
  • Edema periferico: edema agli arti inferiori e alle caviglie e addome gonfio
  • Tosse persistente
  • Astenia e affaticabilità
    • Alterazioni della diuresi: la diuresi è spesso contratta di giorno mentre frequentemente migliora e aumenta di notte (nicturia)
    • Alterata funzione cerebrale: perdita di memoria, difficoltà di concentrazione, insonnia, ansia. Questi sintomi solitamente compaiono nei casi più gravi di scompenso cardiaco
  • Calo dell’appetito
  • Aritmie e palpitazioni (percezione di battito cardiaco accelerato)

Classificazione dello scompenso cardiaco

La gravità dello scompenso cardiaco viene definita in base alla classificazione della New York Heart Association (NYHA) in 4 classi in base alle attività che il paziente, affetto da questa patologia, è in grado di effettuare:

  • Classe I: paziente con malattia cardiaca che non presenta limitazioni dell’attività fisica, è asintomatico
  • Classe II: paziente con malattia cardiaca con minima limitazione dell’attività fisica, lievemente sintomatico durante l’attività fisica abituale
  • Classe III: paziente con malattia cardiaca con grave limitazione dell’attività fisica, fortemente sintomatico durante l’attività fisica ordinaria o per sforzi di minore intensità
  • Classe IV: pazienti con malattia cardiaca e impossibilità di eseguire qualsiasi attività fisica senza avere disturbi. Il paziente può presentare sintomi di scompenso cardiaco anche a riposo. I disturbi aumentano notevolmente se viene intrapresa qualsiasi tipo di attività fisica.

Come si fa diagnosi?

Le manifestazioni cliniche dello scompenso cardiaco sono aspecifiche e di fronte a segni e sintomi di sospetto scompenso cardiaco, le indagini diagnostiche iniziano con:

  • Visita medica: consta di anamnesi accurata al fine di valutare eventuali fattori di rischio, cause sottostanti e caratteristiche sintomatologiche e esame obbiettivo.
  • Esami di laboratorio: analisi del sangue di routine per valutare la presenza di alterazioni della funzionalità epatica e/o renale e degli elettroliti sierici. Importante è dosare il peptide natriuretico di tipo B e il suo precursore, indici di stress miocardico.
  • Elettrocardiogramma (ECG): registra l’attività elettrica del cuore, non esistono segni elettrocardiografici specifici di scompenso cardiaco ma può fornire informazioni utili a identificare le cause primarie dello scompenso cardiaco. Può mostrare segni di sovraccarico e ipertrofia ventricolare, aritmie, pregresso infarto, anomalie di conduzione atrioventricolari.
  • Radiografia del torace: mediante un fascio di raggi X sul torace può mettere in evidenza anomalie di forma e dimensioni del cuore e segni di congestione polmonare.
  • Ecocardiogramma: permette una visualizzazione molto accurata del cuore e consente di documentare le alterazioni morfologiche e strutturali delle camere cardiache. Mediante la metodica color Doppler si valuta il flusso di sangue dentro il cuore e attraverso le valvole cardiache al fine di individuare le cause primarie dello scompenso cardiaco. È senz’altro l’esame che contribuisce più di ogni altro a identificare l’eziologia dello scompenso e valutarne la gravità. Può essere transtoracico, ponendo la sonda ecografia sul torace o in casi dubbi o che richiedono una valutazione più accurata e dettagliata, può essere effettuato mediante esame endoscopico (transesofageo) inserendo la sonda ecografica nell’esofago.
  • Altri esami diagnostici: angioscintigrafia, TAC, risonanza magnetica, cateterismo cardiaco e coronarografia. Questi metodi però sono meno pratici e costosi pertanto trovano indicazione solo in casi selezionati.

Come si tratta lo scompenso cardiaco?

Essendo spesso una patologia in cui coesistono cause primarie e cause precipitanti, l’approccio terapeutico è generalmente multidisciplinare e individualizzato sulla base delle caratteristiche del paziente e della causa sottostante. Gli obiettivi della terapia dello scompenso sono due: migliorare la sintomatologia e migliorare la prognosi. Il trattamento prevede:

  • Misure generali: il paziente dovrebbe seguire uno stile di vita che eviti di sovraccaricare il cuore, dove possibile si dovrebbe effettuare una cauta attività fisica calibrata sulle capacità del paziente e sul suo stato clinico; è importante evitare sforzi fisici intensi, stress emotivi eccessivi e condizioni ambientali sfavorevoli (temperatura e umidità elevate) e eccessi alimentari. È consigliato seguire una dieta bilanciata e a basso contenuto di sale. Possono essere indicati periodi di riposo programmati.
  • Terapia farmacologica: varia da paziente a paziente, primariamente a seconda delle cause scatenanti. Tra i farmaci prescrivibili, rientrano: ACE-inibitori, diuretici, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, anticoagulanti, antiaritmici, digossina, nitrati, statine. Con la terapia farmacologica si cerca di: migliorare l’azione cardiaca di pompaggio del sangue, fluidificare il sangue, ridurre la frequenza cardiaca, rimuovere l’eccesso di sodio e ricostituire i livelli di potassio, ridurre i livelli di colesterolo, ridurre la pressione sanguigna, ridurre l’edema.
  • Terapia non farmacologica: in pazienti con scompenso cardiaco grave che rimangono sintomatici nonostante una terapia medica ottimale, è possibile ottenere un miglioramento clinico mediante l’utilizzo di altri presidi, quali:
  • Impianto di pacemaker biventricolare in caso di anomalie del ritmo e della conduzione atrioventricolare significative responsabili della perdita di sincronizzazione della contrazione dei due ventricoli. L’applicazione di due elettrodi stimolatori (uno nel ventricolo destro e uno a livello della parete posteriore del ventricolo sinistro), che rispondono in modo sincrono all’attività atriale, consente di ripristinare la sincronia della contrazione ventricolare migliorando la funzione di pompa del cuore e quindi il quadro clinico. Questa terapia di resincronizzazione cardiaca si è dimostrata anche in grado di migliorare la prognosi, non essendo però esente da complicanze è indicata solo in pazienti selezionati. La procedura avviene in anestesia locale. La durata può essere variabile in base alle difficoltà incontrate nel posizionamento dell’elettrocatetere ventricolare sinistro, ma generalmente può durare da 1 a 3 ore. Il tutto si svolge in regime di ricovero.
  •  Trapianto cardiaco in pazienti con grave scompenso cardiaco cronico refrattario a qualsiasi forma di trattamento. È un’operazione chirurgica molto complessa, che consiste nella sostituzione di un cuore irrimediabilmente danneggiato con un cuore sano, proveniente da un donatore. L’intervento presenta un’alta percentuale di successo e una buona sopravvivenza ma è indicato solo in pazienti ben selezionati.
  • Impianto di defibrillatore in pazienti con una funzione di pompa cardiaca marcatamente depressa.
  • L’inserimento di un dispositivo di assistenza ventricolare (VAD) è una pompa meccanica impiantabile, in grado di sostituire il cuore. È solitamente un rimedio temporaneo, a cui i cardiologi ricorrono in attesa di un cuore vero e proprio da poter trapiantare.

Qual è la prognosi dello scompenso cardiaco?

In media, la prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco non è buona.  In genere, lo scompenso cardiaco ha prognosi negativa, in quanto è una condizione irreversibile. Un cuore scompensato, infatti, è un cuore che non può tornare a funzionare in maniera efficace, come prima di “ammalarsi”.Tuttaviai trattamenti disponibili al momento attuale sono molto efficaci sia nel ridurre la sintomatologia sia nel rallentare la progressione dell’insufficienza cardiaca. La prognosi è più favorevole se la diagnosi viene fatta precocemente quando ancora non si sono instaurate alterazioni irreversibili della morfologia e della meccanica cardiaca e nei casi in cui lo scompenso cardiaco è determinato da cause reversibili (malattia valvolare cardiaca). Per questi motivi è importante, sottoporsi periodicamente a una visita cardiologica di controllo.

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