Infarto del miocardio

L’infarto del miocardio è una complicanza dell’angina pectoris, è un prolungamento dell’ischemia che si verifica per ridotto afflusso di sangue al cuore che esita in infarto quindi necrosi e morte del tessuto miocardico. È una sindrome coronarica acuta, un’emergenza medica che deve essere diagnosticata e trattata nel minor tempo possibile per limitare i danni anatomici e funzionali al tessuto cardiaco.

Quali sono le cause?

Nella maggior parte dei casi, l’infarto miocardico è dovuto alla trombosi di un vaso coronarico, complicanza di una placca arteriosclerotica preesistente. L’aterosclerosi coronarica si caratterizza per la formazione di placche lipidiche sulla parete delle arterie che aumentando di dimensioni attraverso l’ulcerazione e la formazione brusca di un coagulo sovrastante il punto di lesione determinano una riduzione del lume vasale e quindi del passaggio di sangue destinato al tessuto del cuore (angina stabile). La persistenza di questo fenomeno ischemico genera l’infarto con morte e necrosi del tessuto cardiaco. Alcune volte l’occlusione coronarica è su base embolica derivante da emboli a partenza da una placca aterosclerotica o da vegetazioni endocarditiche. Un’altra causa di infarto (comune tra i cocainomani) è data da un forte spasmo (contrazione) di un’arteria coronarica, che interrompe il flusso di sangue al tessuto del cuore. La sindrome di Takotsubo è un infarto miocardico dell’apice cardiaco che esordisce dopo un intenso stress emotivo e che colpisce prevalentemente le donne. È caratterizzata da una fase iniziale in cui la porzione di muscolo cardiaco che non si contrae può essere abbastanza estesa, coinvolgendo l’apice e i segmenti intermedi, con successivo recupero della contrattilità miocardica. In questo caso, le coronarie sono indenni da restringimenti o da occlusioni.

Quali sono i fattori di rischio?

I fattori di rischio per l’infarto miocardico sono gli stessi della malattia aterosclerotica e si distinguono in fattori di rischio modificabili e non modificabili.

I fattori di rischio non modificabili sono:

• Età: la probabilità di infarto aumenta con l’avanzare dell’età
• Sesso: la probabilità è maggiore negli uomini fino all’età di 50 anni, poi la menopausa fa sì che le donne non siano più protette dagli estrogeni e la probabilità si eguaglia nei due sessi
• Familiarità per malattie cardiovascolari

I fattori di rischio modificabili sono:

• Sedentarietà
• Obesità
• Dieta: eccesso di calorie, di grassi saturi, di zuccheri semplici e di colesterolo; dieta carente in fibre, vitamine, pesce e acidi grassi polinsaturi
• Fumo, alcool e droghe
• Stress eccessivo
• Sindrome metabolica: insieme di fattori di rischio cardiovascolare presenti contemporaneamente nello stesso individuo
• Dislipidemia: colesterolo LDL (cattivo) alto e colesterolo HDL (buono) basso
• Menopausa
• Ipertensione arteriosa
• Diabete mellito
• PCR elevata costantemente

Classificazione dell’infarto miocardico

In base al tipo di occlusione coronarica distinguiamo:

• Infarto transumurale (coinvolge a tutto spessore il tessuto cardiaco) STEMI: dovuto all’occlusione totale di un vaso coronarico. L’acronimo STEMI fa riferimento alle alterazioni elettrocardiografie caratteristiche.
• Infarto subendocardico (coinvolge i tessuti più interni del cuore) NSTEMI: dovuto a un’occlusione parziale di un vaso coronarico (subocclusione). L’acronimo NSTEMI fa riferimento alle alterazioni elettrocardiografie caratteristiche.

Come si manifesta e quali sono i sintomi di infarto del miocardio?

Il sintomo principe è il dolore al petto, in sede retrosternale, irradiato alla spalla e al braccio sinistro fino al margine ulnare delle dita, allo stomaco, al collo e alla mandibola, alla porzione di colonna vertebrale che sta fra le due scapole. È un dolore oppressivo e gravativo, riferito dal paziente come un peso sul torace. Si accompagna a difficoltà respiratoria o “fame d’aria” (dispnea) e a sintomi neurovegetativi quali nausea, vomito, pallore, sudorazione fredda profusa. Normalmente, un episodio acuto dura circa 30-40 minuti, ma l’intensità dei sintomi stessi può variare notevolmente. Possono essere presenti anche stordimento e vertigini, svenimento con perdita di coscienza. E’ una malattia associata ad elevata mortalità se non adeguatamente trattata; per questo richiede una diagnosi precoce e l’invio del paziente in un centro di riferimento. Le complicanze dell’infarto in fase acuta possono essere: shock (grave ipotensione che può compromettere l’attività di altri organi), aritmie, arresto cardiaco, edema polmonare.

Come si fa diagnosi di infarto del miocardio?

La diagnosi di infarto del miocardio si effettua mediante la contemporanea presenza di:

• Sintomatologia tipica riferita dal paziente
• Esami di laboratorio con ricerca nel sangue dei marcatori di morte cellulare miocardica (frazione MB della creatinchinasi, mioglobina e troponine I e T)
• Elettrocardiogramma con anomalie caratteristiche

In aggiunta a queste 3 valutazioni fondamentali, si effettuano esami di completamento del quadro diagnostico quali:

• Ecocardiogramma con color Doppler: è un esame strumentale non invasivo e privo di radiazioni, è un’ecografia del cuore che permette di valutarne l’anatomia e il funzionamento. Può essere transtoracico (la sonda ecografica viene messa sul torace) o transesofageo (è un esame endoscopico con sonda ecografia che viene inserita nell’esofago; fornisce informazioni molto dettagliate sul cuore). È utilizzato per valutare eventuali alterazioni della contrattilità miocardica o insorgenza di nuove patologie valvolari conseguenti alla morte cellulare.
• Coronarografia: è l’esame “gold standard” per la visualizzazione dell’anatomia delle coronarie e di eventuali restringimenti ad esse associati. Viene effettuata mediante somministrazione di mezzo di contrasto radiopaco (a partenza generalmente dall’arteria radiale del braccio) che si distribuirà all’interno dei vasi seguendo le loro caratteristiche e permettendo, mediante indagine radiologica con raggi X, di individuare eventuali anomalie. L’iniezione del mezzo di contrasto può essere eseguita per puntura diretta, oppure, quando il distretto esaminato non è direttamente accessibile mediante cateterismo cardiaco. Si effettua mediante anestesia locale in sede di puntura quindi l’esame non è doloroso, mentre la liberazione del mezzo di contrasto può produrre una breve e localizzata sensazione di calore o tensione.

Come si tratta l’infarto del miocardio?

Il trattamento deve essere tempestivo, soprattutto in caso di infarto transmurale che richiede sempre una procedura di rivascolarizzazione miocardica mediante angioplastica con stent (PTCA), generalmente da effettuare entro 120 minuti dall’insorgenza dei sintomi. Se questo non è possibile e se non ci sono controindicazioni, il paziente può essere sottoposto a fibrinolisi. La fibrinolisi consiste nella somministrazione di trombolitici per via endovenosa il cui scopo è quello di dissolvere i coaguli presenti nelle coronarie, ripristinando il flusso di sangue al cuore. Il trattamento “gold standard” per l’infarto miocardico è la rivascolarizzazione miocardica mediante angioplastica con stent. L’angioplastica consiste nell’incannulamento selettivo di un catetere guida a monte dell’arteria ostruita (generalmente il sito d’accesso arterioso è l’arteria femorale). Segue l’introduzione lungo il filo guida di un catetere a palloncino a cui si associa uno stent (protesi metallica, simile a una rete, che si aggancia alla parete vascolare impedendone un nuovo restringimento). La scelta della procedura più idonea spetta allo staff medico sulla base delle informazioni raccolte durante gli esami di preparazione all’intervento.

Al trattamento interventistico va associato un trattamento medico a lungo termine nel caso di infarto transmurale, nel caso di infarto subendocardico, se non ci sono complicanze importanti, il trattamento medico sarà l’unica modalità di gestione del paziente. Esso consiste nella somministrazione di:

• Farmaci antiaggreganti: si può utilizzare ad esempio l’aspirina per fluidificare il sangue e prevenire la formazione di trombi nelle arterie. La stessa azione viene svolta anche da altri farmaci antipiastrinici (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor), che possono essere somministrati in alternativa o in associazione all’aspirina stessa.
• Beta-bloccanti: abbassano la frequenza cardiaca, riducendo conseguentemente il lavoro del cuore e la sua richiesta di ossigeno. Riducono la probabilità di complicanze aritmiche post-infartuali.
• ACE-inibitori: devono essere somministrati entro 48 h dall’infarto per limitare e bloccare eventuali fenomeni di rimodellamento della struttura del cuore che ne potrebbero alterare l’attività elettrica e/o meccanica.
• Nitroderivati: sono vasodilatatori che riducono il lavoro cardiaco e abbassano il consumo miocardico di ossigeno.

Come prevenire l’insorgenza di infarto del miocardio?

La terapia prescritta alla dimissione prevede sempre  un farmaco antiaggregante singolo o in associazione che andrà mantenuto per un tempo variabile insieme ad un farmaco  beta-bloccante, l’ACE-inibitore e la statina. Lo scopo della terapia e’ quello di rallentare la progressione dell’aterosclerosi e di prevenire un secondo episodio infartuale e le sue temibili complicanze come la morte o l’ictus. Associata alla terapia farmacologica, la modificazione dello stile di vita può contribuire enormemente alla prevenzione. Viene pertanto raccomandato di:

• Praticare esercizio fisico costante
• Seguire una dieta bilanciata e ipocalorica
• Non fumare
• Non assumere alcool e droghe
• Limitare lo stress
• Agire meglio su eventuali patologie croniche già presenti: obesità, diabete, sindrome metabolica

Dopo un infarto miocardico può essere indicato un periodo di riabilitazione cardiologica. La stessa può essere fatta in regime di degenza o ambulatoriale, secondo la gravità dell’infarto stesso, la capacità di recupero del paziente e le eventuali malattie extracardiache associate.